Inscription au bilan de santé

Le bilan de santé est l’occasion de faire le point sur votre santé avec des professionnels. Vous pourrez parler des sujets qui vous préoccupent et obtenir des réponses, des conseils, des adresses. A l’issue du bilan de santé, l’équipe vous orientera si besoin vers d’autres professionnels.

Pour vous inscrire gratuitement au bilan de santé, complétez le formulaire ci-dessous.


1. Votre situation d'assuré(e)

Nom*

Nom de jeune fille

Prénom*

Sexe
Masculin    Féminin

Date de naissance (jj/mm/aaaa)*

Situation professionnelle

Vos coordonnées

Téléphone fixe*

Téléphone portable

Adresse mail*

2. Inscrire d'autres personnes

Conjoint(e) / Enfant de 5 ans et +

Nom/Prénom

Date de naissance (jj/mm/aaaa)

Situation professionnelle

Nom/Prénom

Date de naissance (jj/mm/aaaa)

Situation professionnelle

Nom/Prénom

Date de naissance (jj/mm/aaaa)

Situation professionnelle

Nom/Prénom

Date de naissance (jj/mm/aaaa)

Situation professionnelle

Nom/Prénom

Date de naissance (jj/mm/aaaa)

Situation professionnelle

 
Cette inscription au bilan de santé rentre-t-elle dans le cadre de l’offre RSA entre la CPAM et le Conseil Départemental ?
OuiNon