Signaler une incivilité externe

Type d'incivilité* :
Incident mineurIncident majeur

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Précisez le lieu où s'est produit l'incident (nom du point d'accueil par exemple)* :

Date de l'incivilité :

Nom / Prénom de la personne concernée (Assuré, PS...) :

NIR de l'assuré concerné :

Compte-rendu de l'événement* :

Désirez-vous qu'un courrier de la Direction soit adressé à l'auteur de l'incivilité :
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