Demande d’accompagnement pour l’accès aux soins

Vous êtes confronté à une personne en situation de renoncement aux soins ? Orientez-la vers le dispositif d’accompagnement personnalisé proposé par l’Assurance Maladie en complétant le formulaire ci-dessous.

Attention, seuls les assurés du régime général peuvent bénéficier de cet accompagnement.

    1. Coordonnées du partenaire-détecteur

     
    Le détecteur certifie avoir recueilli le consentement de l'intéressé pour être contacté et accompagné par les Conseillers Assurance Maladie.

    Nom*
    Prénom*
    Structure
    Fonction*
    Email*
    Téléphone*


     

    2. Coordonnées de l'assuré à recontacter

    Nom/Prénom*
    Date de naissance*
    Téléphone*
    Email
     

    3. Précisions complémentaires