Demande d’accompagnement pour l’accès aux soins

Vous êtes confronté à une personne en situation de renoncement aux soins ? Orientez-la vers le dispositif d’accompagnement personnalisé proposé par l’Assurance Maladie en complétant le formulaire ci-dessous.

Attention, seuls les assurés du régime général peuvent bénéficier de cet accompagnement.


    1. Coordonnées du partenaire-détecteur

     
    Le détecteur certifie avoir recueilli le consentement de l'intéressé pour être contacté et accompagné par les Conseillers Assurance Maladie.

    Nom*

    Prénom*

    Structure

    Fonction*

    Email*

    Téléphone*

     

    2. Coordonnées de l'assuré à recontacter

    Nom/Prénom*

    Date de naissance*

    Téléphone*

    Email

     

    3. Précisions complémentaires

    Merci de saisir le code affiché ci-dessous pour valider votre envoi :
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