Fiche contact des assurés

Afin de recontacter facilement les assurés se présentant à la CPAM, merci de compléter le formulaire ci-dessous.

     
    Atelier Numérique
     

    1. Informations générales

    Date de venue à l'accueil* :
    Heure de venue :
    L'assuré(e) possède un compte ameli ?* :
    L'assuré(e) possède des codes ameli ?* :
     

    2. Identification de l'assuré(e)

    NIR de l'assuré(e) :
    Nom de l'assuré(e)* :
    Prénom de l'assuré(e)* :
    Date de naissance* :
    Commune de résidence* :


    Téléphone* :
    Email :


     

    3. Motifs de venue

    Sélectionnez un ou plusieurs motifs :
     
     
    Sélectionnez un ou vos créneaux de rappel* :