Fiche contact des assurés Afin de recontacter facilement les assurés se présentant à la CPAM, merci de compléter le formulaire ci-dessous. Atelier Numérique 1. Informations générales Date de venue à l'accueil* : Heure de venue : L'assuré(e) possède un compte ameli ?* : OuiNon L'assuré(e) possède des codes ameli ?* : OuiNon 2. Identification de l'assuré(e) NIR de l'assuré(e) : Nom de l'assuré(e)* : Prénom de l'assuré(e)* : Date de naissance* : Commune de résidence* : Téléphone* : Email : 3. Motifs de venue Sélectionnez un ou plusieurs motifs : Indemnités journalières (AS, MATER, PATER)PUMA (affiliation)C2SAMEAT/MPInvaliditéCapital décèsMutation (changement d'adresse)Carte Vitale Mise à jour diverses (RIB, DPG, naissance...)AmeliFrais de santé/soins à l'étrangerAides financièresCureTransportPréventionIndusAutres Sélectionnez un ou vos créneaux de rappel* : Matin (8h30 - 12h30)Après-midi (13h30 - 17h00) Merci de saisir le code affiché ci-dessous pour valider votre envoi : Δ