Infirmiers : S’inscrire comme remplaçant en Loir- et- Cher

Afin de faciliter nos échanges, nous vous proposons de compléter le formulaire ci-dessous en indiquant les informations relatives à votre projet d’exercice en tant que remplaçant domicilié en Loir- et- Cher.

A réception de votre formulaire, le service Relations Professions de Santé de la CPAM de Loir-et-Cher s’engage à vous contacter sous 3 jours ouvrés.

    Vos coordonnées

    Nom*

    Prénom*

    Téléphone*

    Adresse mail*

    Vos disponibilités pour être contacté*

    Adresse de votre domicile*

    Votre projet

    Date prévue du 1er jour de remplacement (jj/mm/aaaa)*

    Votre situation antérieure

    Situation*
    RemplaçantInstallé hors départementSalarié

    Dates et lieux d'activité*

    Point sur vos démarches

    Êtes-vous inscrit au Conseil de l'Ordre ?*
    OuiNon

    Si oui, indiquez votre numéro d'inscription

    Êtes-vous inscrit à l'ARS 41 ?*
    OuiNon

    Si oui, indiquez votre n° ADELI

    Merci de saisir le code affiché ci-dessous pour valider votre envoi :
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