Signalement de suspicion de « fraude »

La détection d’abus et de fraude dépend essentiellement de la vigilance de chacun, pour contribuer à cette démarche, n’hésitez pas à signaler via le formulaire ci-dessous toute suspicion de « fraude ».

    Informations détecteur

    Date :

    Prénom/Nom* :

    N° d'agent* :

    Email :

    Service détecteur* :

    DEMANDE D’AVIS sur les suites d’instruction (Réservé service Accès aux droits)

    Avis requis du SJLCF sur la poursuite de l’instruction du dossier ou de l’ouverture de droits :
    OuiNon

    Motivation de la demande :

    Auteur(s) des faits

    Auteur(s) des faits :
    AssuréPS ou établissementEmployeurAutre (précisez)

    Autre, précisez :

    Nom :

    Prénom :

    Adresse :

    NIR ou FINESS :

    N° de SIRET:

    Description / Mécanisme de la fraude

    Description* :

    Circonstance de la découverte

    Circonstance à préciser* :

    Pensez à joindre vos pièces justificatives

    Joindre un document (7 Mo max.) :
    Formats acceptés : .gif, .jpg, .pdf, .zip, .doc, .xls

    Pour les documents supérieurs à 7 Mo nous vous invitons à les adresser par mail à l'adresse fraudes.cpam-blois@assurance-maladie.fr

    Merci de saisir le code affiché ci-dessous pour valider votre envoi :
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