Signalement de suspicion de « fraude »

La détection d’abus et de fraude dépend essentiellement de la vigilance de chacun, pour contribuer à cette démarche, n’hésitez pas à signaler via le formulaire ci-dessous toute suspicion de « fraude ».

    Informations détecteur

    Date :
    Prénom/Nom* :
    N° d'agent* :
    Email :
    Service détecteur* :

    DEMANDE D’AVIS sur les suites d’instruction (Réservé service Accès aux droits)

    Avis requis du SJLCF sur la poursuite de l’instruction du dossier ou de l’ouverture de droits :
    OuiNon
    Motivation de la demande :


    Auteur(s) des faits

    Auteur(s) des faits :
    AssuréPS ou établissementEmployeurAutre (précisez)
    Autre, précisez :
    Nom :
    Prénom :
    Adresse :
    NIR ou FINESS :
    N° de SIRET:

    Description / Mécanisme de la fraude

    Description* :

    Circonstance de la découverte

    Circonstance à préciser* :

    Pensez à joindre vos pièces justificatives

    Joindre un document (7 Mo max.) :
    Formats acceptés : .gif, .jpg, .pdf, .zip, .doc, .xls
    Pour les documents supérieurs à 7 Mo nous vous invitons à les adresser par mail à l'adresse fraudes.cpam-blois@assurance-maladie.fr